“买健康险是为了防病，没想到自己先被保险预防了。”山西太原市读者李女士近日告诉记者创赢策略，她从2020年开始给自己和家人购买商业健康险。她去年体检时发现肺部有个不到4毫米的结节，今年续保时被告知不符合参保条件。家里4岁的小朋友因为肺炎住过院，也被拒保。李女士换了几家公司，均被告知凡体检有异样、有结节就不能投保，就算下了单，将来也会拒赔。李女士无奈地表示：“保险公司欢迎的是完全健康的群体。每年续保都要重做健康告知，不断筛掉非健康体。”
李女士的遭遇并非个案，记者发现，健康险产品普遍存在“保健康不保非标体”“保短期不保长期”等错配现象，结节和体检异常已成为商业健康险拒赔的重要理由。依据国家金融监管总局发布的数据，2024年我国商业健康险保费收入接近1万亿元。对外经济贸易大学保险学院教授王国军指出，随着我国居民健康意识不断提升，商业健康险连续三年保费收入未能突破万亿元大关，正是供求不匹配造成。
商业健康险产品的错配现象背后是数据不通的掣肘。作为供给端，一名不愿具名的保险公司中层管理人员告诉记者，保险公司没有打通医疗机构和医保的数据，无法精算定价和风险评估。为了不出风险，只能围绕健康人群和非老年群体开发产品。“医保支付记录等数据有助于保险公司优化产品设计、有效风控。对患者来说，提供病历等医疗机构数据，可以提升保险公司的理赔效率。更大一点说，如果保险公司知晓更多医疗数据，不仅健康险能覆盖到带病人群，而且可以通过科技赋能实现千人千费。”
王国军说，数据不通是商业保险多年来的行业痛点创赢策略，严重影响商业保险补充医保、降低患者自负压力的作用发挥。2023年商业健康险总赔付支出仅占居民医疗费用7%左右，约为基本医保2.4万亿元支出的零头。
医疗数据属于敏感个人信息，但并非禁区。近年来深圳福田区政务服务和数据管理局联合深圳数据交易所、福田卫生健康局等单位，探索公共数据授权运营和个人数据授权相结合，商业保险的核保理赔成本降低50%以上，门诊理赔从2至3天缩短至平均30分钟，住院理赔从10至20天缩短至1天。
打通数据，有助于改变长期“以医疗为中心”的健康体系，形成预防为主、防治结合、中西医并重的新格局。浙江宁波鄞州区近年来探索医防融合，整合全区医疗资源数据。医疗机构通过数据筛查、检测发现早期患者后，纳入规范化管理，构建起“病前主动防，病中规范治，病后科学管，跟踪服务不间断”的一体化学科管理平台。当地“鄞小医”人工智能辅助系统工作人员告诉记者，在日常管理之外，他们还向高血压、糖尿病等慢性病患者推出营养、运动、中医调理等个性化健康处方，正在探索除财政投入外，引入第三方有偿健康管理服务模式——这恰是商业健康险的应有之义。
早在2019年原银保监会就出台健康险管理新规，要求保费的20%要用于客户健康管理，“但政策执行不理想，真正拿出5%的公司都很少。”王国军认为，即便拿出20%也是不够的，目标值应该是80%至90%，但这需要大健康产业体系形成闭环。“‘保险+健康管理’在公平公正公开的前提下，可以倒逼居民养成健康生活方式。医保不赔的，全部由健康险赔付，但赔付比例要同居民健康管理挂钩，如对日常配合健康监测和用药的慢性病患者，即便将来出现并发症仍然全部报销；不配合健康管理及用药的，将来病情恶化，则赔付比例降低30%至50%。如此医保花钱少，老百姓少得大病，减少痛苦。”王国军说。
数据不通不仅“拖累”商业保险辅助医保控费，而且造成大健康产业链路受阻。清华大学中国经济思想与实践研究院院长李稻葵受访时表示，健康是当下中国百姓，尤其是中等收入群体最大的诉求。大健康产业潜力巨大，保守估计应占到我国GDP总量的10%以上。目前许多潜在需求没有释放出来。消费的重点在治疗上打转转，应该把数据打通，精准投放需求、引导需求、释放需求，把预防性的消费还有康养的消费营造出来，实现防大病、扩内需以及医保可持续的多赢。
鉴于大健康产业涉及医疗、医保、养老、体育、文旅、数据等多部门，专家建议以商业健康险辅助医保控费为抓手，组织跨部门协作打通数据，建立健康医疗大数据平台，制定数据互联互通标准，搭建大健康产业全国统一市场，释放诊前、诊中、诊后全链条市场力量。
中国人寿健康产业投资公司高级总监胡宏伟建议创赢策略，接入保险公司海量客群资源，可解决大健康产业链企业上链、上平台的获客难题及流量和信任度问题，同时满足中高收入群体对多样化就医和健康服务的需求。
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